Forma de Registro y Evaluacion de Nuevos Clientes. Bienvenid@! RESERVAR Por Favor llena todos los campos de forma clara y precisa. Le Recordamos que los tratamientos Requieren DEPOSITO, 24 Horas antes de su Cita. Nombre: Sexo: MasculinoFemenino Fecha de Nacimiento Ocupacion: Direccion: Ciudad, Estado, Codigo Postal: Telefono: Email: Autorizo a AdelCalm de enviarme textos acerca de mis citas/promociones/descuentos/eventos SINO Autorizo a AdelCalm a enviarme correos acerca de especiales/promociones/descuentos/revista mensual con tips SINO Como supo de Nosotros? Amig@InstagramWebsiteAdelCalm Facebook PageTik TokRevista Local Referido: Tiene interés en obtener información sobre los productos para el cuidado de la piel o nutrición que puedan recomendarse para sus necesidades? SINO Que marca de productos para la piel/nutrición usa actualmente: Doctor Primario: Dr's. #: Contacto de Emergencia: Telefono: es menor de edad? SINO Nombre de Guardian: Telefono: Ha estado expuest@ a alguien con Covid en las últimas tres semanas? SINO Ha Tenido FIEBRE, TOS, VOMITO o MAREO en las últimas 72 horas? SINO Está siendo tratad@ de alguna enfermedad crónica? SINO cual? Tiene alguna enfermedad o infección de piel en el área a tratar? SINO cual? Hay lunares anormales con vello en el área a tratar? SINO cual? Ha tenido alguna reacción alérgica o mala a cremas / lociones / ungüentos tópicos en el pasado? SINO cual? Está usando algún producto retinoide para la piel (Retin-A, Renova, Differin, Tazorac, Retinol,Retinaldehído) actualmente? SINO Cuándo fué la última vez que los usó? Está usando productos para la piel con glicólico/(ácido alfa hidroxíacido)? SINO cual? Fuma? SINO Cuánto fuma al día ? Usa bloqueador a diario? SINO Cual? Utiliza depilatorios faciales (dispositivos / tratamientos de depilación)? SINO Cual? Se realiza tratamientos de depilación con cera caliente o laser? SINO Area depilada? Ultima Fecha? Su piel permanece decolorada después de curarse de un corte o una mordedura / herida? SINO ¿Tiene antecedentes de haber tenido o padece estas condiciones o padecimientos? Esta embarazada SINO Esta lactando SINO Planea embarazarse durante el tratamiento SINO Rosacea SINO Artritis Reumatoides SINO Quimioterapias SINO Consumo de esteroides SINO Alergia algún alimento o especie SINO Alergia a la proteina completa SINO Intolerancia a la lactosa SINO Enfermedades de transmision sexual recientes SINO Enfermedades del sistema nervioso SINO Marcapasos SINO Protesis Corporal SINO donde? Lupus SINO Esclerosis Multiple SINO Cirugias Corporales SINO Cirugias Faciales SINO Diabetes SINO Hipertension SINO Hipotension SINO Dificultad para deglutar SINO Dificultad para respirar SINO Alergia a la Lidocaina SINO Alergia al Latex o Vynil SINO Consume Anticoagulantes SINO Se ha expuesto al sol durante periodos prolongados de tiempo SINO Acne Severo SINO Herpes Bucolabial u brote herpetico SINO Tiene alguna herida reciente sin cicatrización SINO donde? Ha padecido alguna reaccion alergica al tratamiento que esta por realizarse SINO ¿En qué tratamiento o procedimiento (s) podría estar interesado hoy o quizás en el futuro? (marque TODAS las que correspondan, incluso si NO tiene la intención de que se realice el procedimiento en este momento) Facial BásicoFacial ProfundoMicrodermabrasionPeeling QuímicoDepilaciónHifu TherapyMaderoterapia Cuerpo EnteroMaderoterapia Medio CuerpoMaderoterapia GlúteosMaderoterapia EntrepiernasMaderoterapia FacialBamboo TerapiaTratamiento Anti-agingSculpt BodyDepilaciónVelashape CorporalVelashape Medio CuerpoVelashape FacialEnrojecimiento FacialPuntos NegrosReducción de CicatricesComplexión de la piel con manchasAcneOTROS Que tipo de tratamientos/procedimientos cosméticos se ha realizado en el pasado ? Favor brindar fechas. Neuromoduladores (Botox,Dysport,Xeomin,otros)SINO cual? Fecha Ultima Inyeccion: cuanto tiempo ha estado recibiendo inyecciones en total? Rellenos ( Restylane / Juvaderm / Perlane, otros)SINO cual? Fecha Ultima cita: IPL - Luz Pulsante o Láser SINO cual? Fecha Ultima cita: Microdermabrasion SINO Fecha Ultima cita: Peeling Químicos SINO Fecha Ultima cita: Microneedling SINO Fecha Ultima cita: Maderoterapia SINO Fecha Ultima cita: Cirugía Cosmética (Aumento de glúteos, Aumento/reducción de senos, Liposucción, Otros) SINO cual? Fecha: Se encuentra tomando medicamentos para pérdida de peso? SINO cual? Fecha: Consume Colageno (pastillas, polvo o liquido)? SINO en que forma? cuantas Onzas de agua consume al dia? Reconozco que he leído y respondido el cuestionario y el formulario de historial anteriores lo mejor que he podido y entiendo que la información proporcionada anteriormente se utilizará para determinar mi elegibilidad para recibir procedimientos/ tratamientos en AdelCalm Spa. En el caso de que mi historial médico anotado anteriormente cambie, entiendo que es mi responsabilidad informar a AdelCalm Spa y su personal de estos cambios para poder acceder correctamente y determinar si soy un candidato para algún procedimiento/procedimiento. Tratamientos que no se tomen dentro de 90 dias serán dados de baja sin devolución de dinero. AdelCalm no se hace responsable por alguna reacción adversa a los tratamientos realizados Δ
